Soins sous le feu phase 2

TCCC – Soins tactiques de terrain (Phase 2)

Après avoir sécurisé la zone de menace directe, la phase Tactical Field Care consiste à gérer les blessés en zone de menace indirecte. Cette phase est primordiale pour stabiliser les blessés avant leur évacuation. Elle constitue une des étapes critiques de l’évaluation et de la prise en charge selon le protocole MARCH.

Sécurisation et organisation

• Établir un périmètre de sécurité : Il est essentiel de maintenir la vigilance et la sécurité dans un environnement potentiellement encore menaçant. Le périmètre de sécurité permet de se protéger tout en assurant la prise en charge des blessés.
• Triage des blessés multiples : Déplacer les victimes vers un CCP (Casualty Collection Point) ou une zone sécurisée si possible, tout en évaluant leur état clinique.
• Retirer les armes : Pour les victimes ayant un état de conscience altéré*, il est crucial de sécuriser toutes les armes et les moyens de communication afin d’éviter tout incident. Il peut être nécessaire de retirer des objets sensibles ou de mission des blessés.

*L’altération de l’état de conscience peut être due à un état de choc, une hypoxie, un traumatisme crânien grave (TC) ou des médicaments antalgiques. Un militaire armé victime de trouble de la conscience peut interpréter les actions d’un soignant comme une agression et peut réagir avec violence.

Hémorragie massive (M de MARCH)

Les hémorragies massives sont les principales causes de décès évitables en situation de combat. Une gestion rapide et adéquate des saignements est essentielle pour sauver la vie du blessé.

Recherche de saignement

La recherche doit être systématique avec des gants (on ne traite que ce que l’on voit). Utiliser la recherche de saignement ne fonctionne qu’avec des gants propres, une hémorragie significative et un éclairage suffisant. Une combinaison de ratissage et balayage est plus efficace. Le ratissage consiste à évaluer en écartant les doigts et en les recourbant (griffes de chat), à la manière d’un râteau. Vos doigts détecteront les blessures qui pourraient passer inaperçues sous des vêtements imbibés de sang. Exposez et traitez chaque plaie trouvée. L’objectif est d’identifier toutes les hémorragies en cours.

Exemple de recherche

On passe les deux mains (griffes de chat) derrière la nuque des deux côtés et on regarde ses mains gantées à chaque fois pour contrôler si nous apercevons des traces de sang. À la découverte de traces de sang, on découpe les habits si nécessaire pour pouvoir traiter la plaie correctement. La recherche s’effectue de la tête aux pieds, de face comme de dos.

Évaluation rapide des hémorragies

Présence d’une hémorragie externe massive non contrôlée sur un membre ou d’une amputation traumatique ? L’évaluation rapide des saignements commence dès que vous approchez du blessé. Si une hémorragie massive est identifiée, il faut intervenir immédiatement pour stopper le saignement en appliquant les mesures adéquates.

Garrot de membre possible ?

Si le saignement est contrôlable par un garrot de membre, il doit être appliqué immédiatement. Resserrer le garrot déjà posé ou appliquer un garrot. Si le saignement persiste, poser un 2ᵉ garrot côte à côte.

Attention :

Un garrot veineux peut être comparé à la mise en place d’un garrot de membre qui n’est pas assez serré. Il interrompt la circulation sanguine veineuse mais pas le flux artériel. Le patient conserve ses pouls distaux, ce qui peut être un signe que l’hémorragie n’est pas contrôlée. Le membre va se gorger de sang et gonfler, ce qui rend le garrot inefficace car le saignement ne s’arrête pas. Dans certains cas, un garrot veineux peut même aggraver les pertes de sang.

L’un des signes attestant qu’un garrot est un garrot veineux est le gonflement du membre. La stagnation du sang dans le membre peut entraîner un syndrome des loges, une hyperpression interne avec un risque vital pour le membre. D’où l’importance de serrer correctement un garrot de membre pour éviter ce genre de complication.

Présence d’une hémorragie au niveau des aisselles ou de l’aine

Un dispositif jonctionnel est peut-être nécessaire. Appliquer un garrot jonctionnel. L’application d’un garrot jonctionnel est appliquée par un secouriste militaire de combat (Sanitaire de troupe) catégorie orange.

Si le garrot jonctionnel n’est pas possible ou non disponible, utilisez un pansement ou agent hémostatique et maintenir une pression directe jusqu’au contrôle du saignement.

Exemples : Combat Gauze, Celox, ChitoGauze.

Pression continue après contrôle du saignement

Avec l’utilisation d’un pansement hémostatique et une fois l’hémorragie contrôlée, il est essentiel de maintenir une pression continue pour éviter que le saignement ne redémarre. Cette phase de compression manuelle est cruciale pour garantir que l’hémorragie ne se réouvre pas, en particulier pour les blessures plus complexes et les zones jonctionnelles, le maintien doit être d’au minimum de 3 min.

Remarque :

Le pansement israélien sert ensuite à maintenir la pression et garantir l’application du pansement hémostatique. Les plaies au niveau du thorax seront traitées lors du R de MARCH (Respiration).

Évaluation continue et réévaluation

Il est impératif de réévaluer constamment les plaies et les garrots. Une fois la prise en charge initiale effectuée, toute nouvelle plaie ou tout changement dans l’état du blessé doit être évalué. Le processus de réévaluation continue permet de s’assurer que la gestion des hémorragies reste effective tout au long de la phase de soins tactiques.

Méthode PACE pour le contrôle des hémorragies

En fonction de la situation tactique et des ressources disponibles, la méthode PACE (Primary, Alternative, Contingency, Emergency) est utilisée pour planifier les interventions :

• Plan primaire : Garrot de membre
• Plan alternatif : Pression directe
• Plan contingent : Pansement hémostatique, garrot jonctionnel
• Plan urgent : Compression manuelle jusqu’à l’arrivée en zone sûre

Cette approche assure une réactivité maximale, même en situation complexe.

Tableau de classification des chocs hémorragiques

Le tableau ci-dessous montre la classification des chocs hémorragiques en fonction de la perte de sang :

Note : Les valeurs et les signes cliniques énumérés pour chaque classe ne doivent pas être interprétés de façon stricte et absolue, car il y a forcément des zones de chevauchement.

Perte de sang approximative par région du corps

On remarque l’importance d’une seule blessure au thorax, à l’abdomen ou au bassin qui place déjà le patient en classe III des chocs.

Classification des hémorragies

Les hémorragies peuvent être classées en trois types :

1. Hémorragie artérielle : Le sang est rouge vif et gicle sous pression. Ce type de saignement est le plus critique et nécessite une intervention immédiate avec un garrot ou un dispositif jonctionnel.
2. Hémorragie veineuse : Le sang est rouge sombre et s’écoule de manière continue. Bien qu’elle soit moins urgente que l’hémorragie artérielle, une pression directe ou l’utilisation d’un garrot veineux peut suffire à contrôler ce type de saignement.
3. Hémorragie capillaire : Le sang est écarlate, s’écoule lentement et peut être contrôlé par pression directe ou un pansement hémostatique.

Instructions concernant l’utilisation d’un Combat Gauze

Pour appliquer un pansement de type Combat Gauze, il faut suivre les instructions suivantes, étape par étape :

• Dégager les vêtements autour de la plaie.
• Si possible, enlevez le sang en excès, de l’intérieur de la plaie, en faisant attention à bien préserver les caillots déjà formés.
• Localisez l’endroit d’où semble provenir le saignement.
• Appliquez fermement le Combat Gauze au fond de la plaie, directement au contact du saignement actif précédemment identifié.
• Utilisez plusieurs bandes si nécessaire, pour enrayer le saignement.
• Ajustez bien la bande dans la plaie pour qu’elle soit bien au contact des parois.
• Appuyez fermement jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie.
• Maintenez la pression ferme pendant au moins 3 minutes.
• Vérifiez que le saignement est contrôlé.
• Replacez la bande ou utilisez-en une deuxième si la première application se révèle inefficace pour obtenir l’hémostase.
• Laissez le Combat Gauze en place.
• Recouvrez l’ensemble de façon à garantir que le pansement reste en place dans la plaie. Éventuellement, poser un pansement israélien.
• N’enlevez pas le Combat Gauze de la plaie.
• Réévaluez régulièrement la plaie, à la recherche d’une reprise du saignement.

Niveaux de compétence TCCC

• ● Tous les combattants
• ● Secouristes médicaux de combat (sanitaires)
• ● Paramedics de combat / Médics forces spéciales

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Référence : Deployed Medicine – Tactical Combat Casualty Care