TCCC – Soins tactiques de terrain (Phase 4) : Respiration / Ventilation
Après avoir libéré les voies aériennes (VAS) d’une victime, il est essentiel de garantir une ventilation adéquate. Le niveau d’intervention dépendra de la situation clinique du patient et de la situation tactique dans la zone de menace indirecte. La situation peut rapidement se dégrader et redevenir une menace directe, nécessitant l’évacuation immédiate des intervenants et des victimes.
Aperçu général de la respiration / ventilation
Anatomie et physiologie de la respiration : l’air pénètre dans les voies respiratoires par le nez, la bouche, le pharynx, la trachée, les bronches, jusqu’aux alvéoles pulmonaires. Lors de chaque cycle respiratoire, environ 500 ml d’air sont inspirés par un adulte de 70 kg. Cependant, environ 150 ml de cet air restent dans le système respiratoire et ne participent pas aux échanges gazeux alvéolaires (espace mort).
Les processus d’oxygénation et de ventilation : l’oxygène (O2) passe des alvéoles pulmonaires aux globules rouges, qui transportent l’oxygène vers les tissus. Inversement, le dioxyde de carbone (CO2) est transféré des tissus vers les alvéoles pulmonaires pour être expulsé lors de l’expiration.
Physiopathologie de la ventilation : les traumatismes peuvent affecter la capacité du système respiratoire à délivrer de l’O2 et à éliminer le CO2. Cela peut entraîner des conditions telles que l’hypoxémie, l’hypoxie ou l’hypoventilation, chacune ayant des impacts significatifs sur la respiration et la ventilation du patient.
Pneumothorax ouvert
Le pneumothorax ouvert survient lorsqu’une plaie pénétrante crée une communication entre l’atmosphère et la cavité thoracique. L’air peut s’immiscer dans la cavité pleurale, provoquant le collapsus du poumon et une réduction de la capacité respiratoire. Cela peut entraîner une détresse respiratoire progressive.
Évaluation et prise en charge d’un pneumothorax ouvert
L’évaluation inclut la détection de signes évidents de détresse respiratoire, comme l’anxiété, la tachypnée et la présence d’un bruit de succion lors de l’inspiration. Le traitement initial consiste à obstruer la plaie avec un pansement thoracique occlusif.
La recherche doit être systématique et complète sur la face avant et arrière du thorax : un impact dans la poitrine a souvent un orifice de sortie qu’il ne faut pas oublier de traiter.
Pansements pour plaies du thorax
Les pansements thoraciques à valve sont recommandés, car ils permettent de prévenir l’apparition d’un pneumothorax sous tension, contrairement aux pansements sans valve. En l’absence de pansements à valve, un pansement occlusif fixé sur trois côtés peut être utilisé comme alternative.
Exemple : pansement thoracique SAM Chest Seal avec valve.
Vidéo TCCC – Exemple de pose de pansement thoracique.
Pneumothorax sous tension
Un pneumothorax sous tension survient lorsqu’un excès d’air s’accumule dans la cavité pleurale, augmentant la pression intra-thoracique. Cela entraîne une gêne respiratoire sévère, une diminution du retour veineux vers le cœur et peut conduire à un état de choc profond, voire un arrêt cardio-circulatoire.
Évaluation et prise en charge d’un pneumothorax sous tension
Les signes cliniques peuvent inclure notamment : cyanose, emphysème sous-cutané, détresse respiratoire, tachycardie, hypotension et turgescence des veines jugulaires. Le traitement consiste en une décompression à l’aiguille pour libérer l’air sous pression et réduire la pression intra-thoracique.
Vidéo TCCC – Décompression thoracique à l’aiguille.
Décompression à l’aiguille
La décompression à l’aiguille est une procédure d’urgence destinée à libérer l’air sous pression dans la cavité pleurale et soulager rapidement la détresse respiratoire. Elle se fait à l’aide d’une aiguille de 8 cm (14G), insérée au niveau du deuxième espace intercostal, ligne médio-claviculaire, sur le côté atteint en première intention, ou dans le 5e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure en deuxième intention.
Procédure TCCC de décompression à l’aiguille
- Préparer le matériel.
- En première intention : identifier le 2e espace intercostal, ligne médio-claviculaire, du côté de la lésion.
En deuxième intention : identifier le 5e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure, du côté de la lésion. - Utiliser une aiguille de 8 cm de long, calibre 14G.
- Désinfecter soigneusement la zone.
- Insérer l’aiguille perpendiculairement à la paroi thoracique, juste au-dessus du bord supérieur de la côte. On peut sentir un ressaut, parfois accompagné d’un sifflement lié au passage de l’air sous pression. S’assurer d’insérer l’aiguille jusqu’à la garde.
- Retirer l’aiguille en laissant le cathéter en place.
- Fixer le cathéter et vérifier l’amélioration de la respiration du patient (clinique et monitoring).
Évaluation de l’efficacité de la décompression
Contrôler l’amélioration de la ventilation (diminution de la détresse respiratoire, meilleure expansion thoracique, amélioration de la saturation O2). Ausculter les poumons à la recherche de la réapparition des bruits respiratoires du côté traité.
La procédure doit être suivie d’une surveillance continue afin de s’assurer que l’air ne se réaccumule pas dans la cavité pleurale. Surveiller la saturation en O2 et administrer de l’oxygène si disponible. En cas de traumatisme crânien associé, viser une SpO2 > 90 %.
Si le pneumothorax sous tension réapparaît (réapparition de la détresse respiratoire, aggravation de l’hypoxie, signes cliniques), réaliser une nouvelle décompression à l’aiguille du même côté ou reconsidérer l’autre site recommandé.
Vidéo TCCC – Vue interne d’une décompression à l’aiguille.
Décompression à l’aiguille bilatérale en cas d’arrêt cardiaque
Dans un contexte de traumatisme thoracique avec arrêt cardiaque, la décompression à l’aiguille bilatérale est recommandée (côté droit et côté gauche) pour traiter un pneumothorax sous tension potentiellement responsable de l’arrêt et tenter de rétablir une circulation efficace.
Vidéo TCCC – Intervention tactique : prise en charge d’un pneumothorax en contexte de combat.
Les vidéos utilisées dans cet article proviennent du Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) et sont utilisées ici comme illustrations pédagogiques pour la prise en charge TCCC des lésions thoraciques.
Niveaux de compétence TCCC
- ● Tous les combattants
- ● Secouristes médicaux de combat (sanitaires)
- ● Paramedics de combat / Médics forces spéciales
Ressource téléchargeable
Télécharger la fiche « TCCC – Respiration / Ventilation (Phase 4) » (PDF)
Cette fiche est une adaptation pédagogique du protocole TCCC 2024, réalisée par l’ASSO Reconvilier pour la formation et la sensibilisation à la médecine tactique.
Elle rend hommage au Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC).
Ce document ne remplace pas une formation reconnue telle que le TECC ou le TCCC, ni les délégations de compétence propres à votre unité.
Référence : Deployed Medicine – Tactical Combat Casualty Care